Un rene ormai compromesso

A nostra figlia Chiara di otto anni è stato riscontrato un reflusso vescico-ureterale sinistro, a seguito di infezioni alle basse vie urinarie. La scintigrafia eseguita ha permesso di accertare una funzionalità del rene sinistro pari al 7%, contro il 93% del rene destro. Sulla base di questo risultato, nonché della cistografia e dell'urodinamica, il chirurgo pediatrico interpellato ha suggerito un intervento chirurgico di tipo tradizionale al fine di correggere il reflusso e reimpiantare l'uretere, peraltro con poche speranze di innalzare oltre il 10% la funzionalità del rene sinistro e di dovere, raggiunta l'età adulta, procedere all'asportazione del rene malato. Un altro chirurgo pediatrico ha invece suggerito l'asportazione del rene sinistro e relativo uretere, per via laparoscopica , in quanto lo stesso risulta irrimediabilmente compromesso, senza possibilità di recupero, e con il rischio, se mantenuto, di poter infettare anche il rene destro. Trovandoci ovviamente davanti al dilemma di scegliere la strada migliore per la nostra bambina, chiediamo cortesemente un parere circa il tipo di intervento da adottare e le possibili conseguenze dell'una o dell'altra scelta.

(N.d.R.: lo studio urodinamico è un esame che consente di indagare alcune alterazioni della vescica. Questo esame consiste nella misurazione delle pressioni all'interno della vescica durante la fase di riempimento e di svuotamento della vescica, mediante degli appositi sottili cateteri che vengono posizionati in vescica. Le pressioni così registrate vengono tradotte sotto forma di tracciati, la cui interpretazione consente di capire esattamente come funziona la vescica)

(N.d.R.: la laparoscopia è un modo per operare nell'addome mediante uno strumento, il laparoscopio, attraverso una piccola incisione di circa un cm praticata in corrispondenza della cicatrice ombelicale; l'addome viene disteso con un gas inerte, l'anidride carbonica. Il laparoscopio consentirà al chirurgo di valutare gli organi pelvici e di utilizzare gli altri strumenti chirurgici sotto visione diretta)

Questo caso clinico rappresenta un buon esempio di come sia facilmente possibile ottenere pareri assai discordanti e di come possa essere difficile orientarsi per dei genitori.

Qual è il problema? Come si può complicare?

Il problema di questa bambina è chiaramente congenito (nefropatia da reflusso vescico-ureterale) con una gravissima compromissione funzionale del rene sinistro, rimasta apparentemente e sorprendentemente silente ed asintomatica sino all'età di otto anni. Le possibilità di recupero funzionale del rene sinistro sono assolutamente nulle ed è già in atto una evidente ipertrofia compensatoria del rene controlaterale.

Quali possono essere i problemi futuri per questa bambina, in futuro ragazza e poi donna? Il reflusso vescico-ureterale potrebbe causare delle infezioni delle vie urinarie, non particolarmente pericolose se delle basse vie (cistiti) ma più significative se coinvolgono il rene (pielonefriti). La probabilità di un interessamento dell'altro rene è tuttavia non particolarmente elevata se non è presente un reflusso vescico-ureterale anche a destra. Il secondo problema è rappresentato dal rischio di sviluppare nell'età adulta una possibile ipertensione arteriosa, secondaria alla displasia renale (N.d.R.: anomalia di sviluppo del rene) e dovuta alla produzione di una sostanza chiamata renina da parte del rene malato. Questo rischio è valutato intorno al 7-10%.

Che prospettive ci sono?

Sarebbe innanzi tutto importante sapere quale è effettivamente la situazione clinica attuale della bambina (entità delle infezioni? fattori predisponenti? stitichezza? etc.) e soprattutto l'entità del reflusso vescico-ureterale sinistro ed il comportamento della vescica (instabilità?).

Nell'ipotesi di un reflusso vescico-ureterale di grado non elevato e di infezioni delle vie urinarie basse (o batteriurie?) francamente non farei nulla e seguirei la situazione conservativamente cercando di ridurre al massimo i possibili rischi di una contaminazione batterica. Certamente sarà necessario un monitoraggio per tutta la via della pressione arteriosa ed, in caso di riscontro di una iniziale ipertensione, dovrebbe essere iniziata una adeguata terapia farmacologica anti-ipertensiva.

Se viceversa il reflusso vescico-ureterale è di grado elevato, le infezioni delle vie urinarie sono delle pielonefriti e/o vi è una ipertensione non controllabile farmacologicamente, la soluzione definitiva del problema è sicuramente rappresentata dalla asportazione del rene e dell'uretere (nefro-ureterectomia) e la laparoscopia rappresenta oggi la scelta più corretta.

Personalmente non vedo alcuna logica in un reimpianto ureterale di un sistema funzionalmente nullo. Spero di non aver ulteriormente complicato le idee ai genitori!