La difterite

Mio nonno si ricorda che, ai suoi tempi, esisteva una malattia molto grave chiamata difterite. So che ai giorni nostri, con la vaccinazione obbligatoria, la malattia non si vede più, ma mi piacerebbe conoscere quali sintomi provoca, come si diagnostica e che terapia è necessaria per debellarla.

La difterite è causata da un bacillo chiamato Corinebacterium diphteriae che, quando viene infettato da uno specifico virus batteriofago, è in grado di produrre una sostanza (tossina difterica) capace di causare le complicanze tipiche della difterite. Solo i ceppi tossigeni sono patogeni per l'uomo, mentre gli altri possono essere ospiti abituali della gola; un ceppo tossigeno può comunque trasferire ad altri ceppi non tossigeni il batteriofago e renderli quindi tossigeni.

La tossina prodotta (che è la stessa per tutti i tipi di Corinebacterium diphteriae) si diffonde per via sanguigna ed esercita la sua azione anche a distanza dalla zona di infezione, soprattutto sul cuore e sul sistema nervoso. Ha una tossicità molto elevata essendo per l'uomo la dose letale pari a soli 0.1 microgrammi/Kg di peso corporeo. L'uomo è l'unico ospite del germe e le sedi più comuni dell'infezione sono le prime vie respiratorie, la laringe e il faringe; più raramente si ha localizzazione cutanea, vaginale o congiuntivale. La trasmissione è per lo più diretta o, raramente, attraverso oggetti contaminati. L'incubazione è in media di uno-cinque giorni; ma molte volte l'infezione è asintomatica. La contagiosità dura intorno alle due settimane senza terapia; con adeguata terapia antibiotica meno di quattro giorni.

La malattia è caratterizzata da sintomi locali e, come già detto, da complicanze causate dall'azione a distanza della tossina. Caratteristica è la formazione di un essudato membranoso costituito da batteri, tessuto necrotico e fibrina, ben aderente al tessuto circostante; questa membrana è grigiastra e, se si cerca di staccarla, provoca sanguinamento. I sintomi iniziali sono aspecifici con febbre anche modesta; in gola compare poi arrossamento e, successivamente, piccole placche che si ingrandiscono e confluiscono fino ad arrivare a coprire del tutto il faringe, le tonsille, il palato e l'ugola. Le ghiandole sottomandibolari e latero-cervicali diventano dolenti e si ingrandiscono, tanto da creare un aspetto tipico di collo taurino. La laringite si verifica nel 25% dei casi. La formazione di essudato può essere tale da portare a decesso per soffocamento e, prima dell'esistenza dell'antitossina (N.d.R.: anticorpo specifico per neutralizzare la tossina), la mortalità era del 90%.

Le complicanze a distanza dipendono dalla produzione delle tossina e, quindi, sono proporzionali alla vastità della lesione iniziale. La tossina può provocare una miocardite (N.d.R.: processo infiammatorio a carico del miocardio, il tessuto muscolare che costituisce la struttura del cuore) che è, insieme all'ostruzione respiratoria, la principale causa di morte. Inoltre può provocare nel 20% dei casi una neurite periferica a carico di qualunque nervo (paralisi del palato, paralisi del diaframma) ma che, per lo più, interessa i nervi cranici. Come dice il nostro lettore la malattia può sembrare molto "antica" e praticamente superata. I casi segnalati in Italia fino agli anni Quaranta erano 20-30.000 ogni anno, mentre fra il '90 ed il '95 se ne sono verificati solo 4. Il merito di questo calo drammatico va alla vaccinazione antidifterica che fu introdotta nel 1929, ma resa obbligatoria per i nuovi nati nel 1939.

Tuttavia l'uso corretto e diffuso della vaccinazione inizia negli anni Cinquanta; dal 1969 la vaccinazione viene somministrata per legge, insieme alla antitetanica, a tutti i nuovi nati. Più precisamente nel 3° mese, nel 5° mese e all'anno, più un richiamo a cinque anni. La vaccinazione consiste nella inoculazione per via intramuscolare della tossina difterica inattivata. Anche se la malattia può sembrare scomparsa con l'introduzione della vaccinazione, occorre non abbassare la guardia perché la difterite è presente ancora oggi in molte parti del mondo per cui la diminuzione della copertura vaccinale, la presenza nella popolazione di sacche disagiate, i frequenti scambi fra nazioni, rappresentano potenziali fattori di rischio di epidemie. Infatti nella stessa Europa, dopo il minimo storico degli anni Ottanta, si sono verificate piccoli focolai epidemici in varie nazioni anche molto avanti nella Medicina Preventiva (Svezia, Gran Bretagna, Portogallo), e negli anni Novanta, si è sviluppata una grossa epidemia degli ex-stati dell'Unione Sovietica (tra il 1990 ed il 1995 si sono osservati più di 100.000 casi con 2.500 decessi e una letalità fra il 3-23%). Alcuni casi sporadici si sono poi verificati nei paesi limitrofi come la Finlandia e la Polonia. Interessante segnalare che, mentre prima dell'epoca vaccinale era la popolazione infantile ad essere più colpita, nelle epidemie verificatesi recentemente in Europa sono stati colpiti soprattutto gli adulti.

La terapia si basa sulla somministrazione di anticorpi specifici; è tanto più efficace quanto più precoce. Questi anticorpi possono essere di tipo umano, più sicuri, oppure equino. Il trattamento antibiotico si fa per eradicare il germe, diminuire la produzione di tossina e prevenire la diffusione dell'infezione. Prima dell'uso degli antibiotici molti soggetti che avevano contratto la malattia e che erano guariti potevano restare portatori di ceppi tossigeni e costituivano un importante serbatoio di infezione. La malattia non sempre lascia un'immunità permanente. Gli antibiotici da usare sono le penicilline e l'eritromicina per due settimane. La terapia antibiotica e la vaccinazione dei soggetti non vaccinati o parzialmente vaccinati sono le misure più importanti a carico dei contatti con il malato (familiari, conviventi e persone che frequentano abitualmente il paziente). L'antitossina di solito non viene usata come profilassi. La vaccinazione è raccomandata anche per i viaggiatori verso aree a rischio: una dose di richiamo per chi ha effettuato completamente il ciclo vaccinale e la dose di richiamo da più di cinque anni; ciclo vaccinale completo per coloro che non sono stati vaccinati o con ciclo vaccinale non completo.