Placche in gola e febbre alta nei bambini

Sono una mamma di un bimbo di otto anni e vorrei sottoporre alla vostra cortese attenzione il seguente quesito: è necessario l'uso dell'antibiotico in caso di placche in gola con febbre alta oppure, se l'infezione non è causata da streptococco, potrebbe risolversi senza l'uso dell'antibiotico?

L'infezione a carico del faringe e delle tonsille rappresenta la terza causa più frequente (dopo il comune raffreddore e l'otite media) di malattia nell'uomo (ed in particolare nel bambino) ed è uno dei più frequenti motivi di consultazione medica. Questa patologia, nella maggioranza dei casi, costituisce un problema relativamente semplice, che di solito evolve verso la risoluzione spontanea. In altri casi, invece, richiede la prescrizione di una terapia antibiotica e l'esecuzione di test per una diagnosi mirata. La faringotonsillite presenta la massima incidenza durante i mesi invernali, verosimilmente per la tendenza in tali periodi a soggiornare in ambienti chiusi e, di conseguenza, la scuola e le comunità rappresentano luoghi ideali alla trasmissione della patologia.

Vi è consenso unanime nel giudicare che il 40% circa delle faringotonsilliti è causato da virus, con predominanza in età pediatrica dell'adenovirus; ma anche rhinovirus, coronavirus, herpes simplex virus, virus influenzale A e B e parainfluenzale, Epstein-Barr ecc. Il 30% è dovuto a batteri, con predominanza dello streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEA); ma anche streptococchi beta-emolitici gruppo C-G, mycoplasma, clamydia, neisserie, ecc. Il restante 30% è senza una precisa definizione diagnostica, sebbene una buona percentuale di essi siano imputabili ad agenti eterogenei non infettivi quali fumo, allergia, inquinamento atmosferico ed eccessiva secchezza dell'aria.

Naturalmente le forme virali non risentono di terapia antibiotica, al contrario delle forme batteriche che necessitano di terapia antibiotica. Questo in linea generale perché spesso le forme virali, specie se persistenti, sono complicate da sovrainfezioni batteriche suscettibili di terapia antibiotica.

Ora, quando il Pediatra visita un bambino con faringotonsillite la domanda essenziale cui è tenuto a dare risposta concerne il grado di probabilità che la patologia sia causata o meno dallo streptococco beta-emolitico di gruppo A. Come già detto, infatti, l'eziologia della faringotonsilliti è varia e comprende numerosi virus e batteri. Tra questi ultimi hanno sicura importanza clinica solo gli streptococchi e, più in particolare, lo SBEA, sia per l'intensità della sintomatologia sia per le complicanze suppurative (ascesso faringeo o peritonsillare, adenite acuta suppurativa, sinusite ed otite) ed immunologiche (malattia reumatica e glomerulonefrite post-streptococcica). Il picco di incidenza massima di faringotonsillite da SBEA si ha nei bambini tra 5 e 15 anni.

È, invece, considerevolmente meno comune nei bambini al di sotto di tre anni di età e negli adulti. Purtroppo, i segni ed i sintomi della tonsillite streptococcica e quelli della tonsillite non streptococcica (più spesso virale) si sovrappongono ampiamente. La stessa presenza o meno di placche in gola non è determinante nella distinzione tra forme virali e batteriche. Anzi, le faringotonsilliti da adenovirus (cioè la più frequente causa di faringotonsillite virale) sono spesso indistinguibili, su base solo sintomatica, dalle forme da SBEA.

Per tale ragione numerosi autori hanno cercato di elaborare dei punteggi basati sull'associazione di segni, sintomi e dati epidemiologici per identificare i pazienti con tonsillite streptococcica. Tra questi i più sperimentati sono quelli di Randolph (basata su criteri puramente clinici) e quelli di Breeze (basata su criteri clinici, epidemiologici e su dati di laboratorio). Tuttavia, la validità di questi punteggi è risultata essere piuttosto limitata ed, attualmente, non si può escludere o prevedere l'eziologia streptococcica sulla base del solo criterio clinico od epidemiologico.

Pertanto è necessario l'ausilio del laboratorio. Infatti, il gold standard per la diagnosi eziologica delle faringotonsillite è la coltura del tampone faringeo. È questo un esame affidabile, poco costoso ed alla portata di tutti i laboratori. Richiede però un'incubazione di 18-24 ore e la risposta definitiva si ha dopo 48 ore. Non sempre, però, i Pediatri nella pratica quotidiana possono affidarsi facilmente alla coltura del tampone faringeo: per esempio i tempi di attesa per ricevere il risultato non sono sufficienti a sedare l'ansia dei genitori!

Esistono, tuttavia, dei test rapidi che danno una risposta nel giro di 5-10 minuti. Essi permettono di escludere o confermare, con ottima approssimazione ed in tempo reale, una eziologia streptococcica e, quindi, forniscono le informazioni necessarie per decidere a favore di una terapia sintomatica o, viceversa, antibiotica.

In linea generale, quindi, non è possibile la distinzione tra forme batteriche e virali di faringotonsillite basandosi soltanto sull'anamnesi e sull'esame obiettivo ma, per un corretto approccio diagnostico eziologico, è necessario ricorrere all'aiuto del laboratorio (coltura del tampone faringeo o test rapido) che risulta essere determinante. Quando questo non è possibile, è solamente la valutazione clinica che deve indirizzare.

Può essere utile, ad esempio, separare la faringotonsillite isolata (batterica o virale) dalle infiammazioni diffuse delle alte vie respiratorie (più spesso virali), nelle quali è rilevabile, ma non solo, un'alterazione del faringe con iperemia e talvolta essudato. In altri termini, occorre valutare il paziente nella sua globalità e non solo il suo faringe, ed escludere dalla diagnosi di faringotonsillite i pazienti che, invece, hanno una flogosi generalizzata delle alte vie respiratorie (virale).

Purtroppo, anche dopo aver ristretto il campo nell'ambito della vera faringotonsillite isolata, non sempre è possibile una diagnosi eziologica clinica, se non di certezza, di elevata probabilità. Neanche l'incidenza statistica di faringotonsillite ci può indirizzare perché, mentre in tutte le età lo SBEA è ritrovato in causa nel 15-30% dei casi, la sua incidenza in alcuni periodi dell'anno, nella sola popolazione infantile, può raggiungere il 50%.

Dunque, in assenza del tampone faringeo, non essendo possibile distinguere con assoluta certezza le faringotonsilliti da SBEA dalle quelle virali, è l'esperienza e la competenza del proprio Pediatra che può indirizzare verso la diagnosi più probante ed indicare la scelta terapeutica più opportuna.