Parto naturale dopo un cesareo

Ormai le evidenze scientifiche parlano chiaro: un precedente parto con il bisturi non è di per sé un’ indicazione per intervenire anche nella gravidanza successiva.

E questa possibilità dovrebbe essere offerta a tutte le mamme; ma il travaglio che segue un cesareo (chiamato “travaglio di prova”) deve essere assistito in modo attento fin dall’inizio. La controindicazione assoluta è solo una: non si può affrontare un travaglio di prova se nel precedente cesareo è stata effettuata un’incisione longitudinalmente dell’utero (ma nella stragrande maggioranza dei casi l’incisione è bassa e trasversale).  Restano esclusi anche tutti i casi per cui sarebbe indicato un intervento (es.: presentazione podalica, segni di sofferenza del bambino).
Per il resto la maggior parte delle mamme con precedente cesareo sono candidate.

Le probabilità di successo dipendono però da diversi fattori che vanno valutati con chi assiste al parto. Vi è una maggiore possibilità di riuscita se:

• si ha meno di 40 anni
• si ha già avuto un parto per via vaginale
• l’indicazione al cesareo precedente non è persistente (es.: mal posizioni fetali)
• il cesareo precedente è avvenuto a travaglio già avviato
• si è molto motivati e lo sono anche gli operatori che si incontrano

Vi è meno possibilità di riuscita se:

• I cesarei precedenti sono due o più
• la gravidanza è di 41 w o più
• il travaglio deve essere indotto
• il bambino sembra grosso
• se si ha un peso eccessivo

Il travaglio di prova è in tutto e per tutto un travaglio spontaneo, in cui una mamma che ha già partorito grazie all’opera del chirurgo si mette “alla prova” per riuscirci da sola.
Dal punto di vista clinico, si verifica la tenuta della cicatrice uterina: l’utero di chi ha già subito un cesareo presenta infatti una cicatrice che come tutti i tessuti ”offesi” chirurgicamente, ha minore elasticità in confronto a uno sano. Il travaglio viene controllato con particolare attenzione: il monitoraggio cardiotocografico è pressoché continuo, in genere non si ricorre all’ induzione e si cerca di non usare l’ossitocina per evitare contrazioni troppo intense. (ma questo punto è dibattuto). E al minimo problema, si interviene col cesareo d’urgenza.                                              

I rischi immediati sono:

• Deiscenza della cicatrice (circa 15 casi su 1000): si tratta dell’apertura parziale o totale della vecchia cicatrice sull’ utero. Non dà segni clinici, se non l’ insufficienza dell’attività contrattile dell’utero che porta a dover eseguire un secondo T.C.
• Rottura dell’utero (3 casi su 1000): si manifesta con dolore improvviso e continuo, segni di shock e di patologia al tracciato cardiotocografico, emorragia vaginale e uterina.
• Richiede l’immediata esecuzione del cesareo e un’assistenza intensiva post operatoria, spesso con necessità di trasfusioni di sangue. Nei casi più gravi l’utero può non contrarsi dopo l’intervento e continuare a sanguinare e può rendersi necessario l’asportazione (isterectomia).

I rischi nel tempo sono:

• nelle successive gravidanze: rischio maggiore di aborto spontaneo, gravidanza extrauterina, rottura dell’ utero, distacco di placenta, placenta previa( posta tra feto e uscita dall’utero), placenta accreta (che penetra nella parete dell’utero).
• A lungo termine: fertilità ridotta, dolore pelvico cronico, dolore pelvico durante i rapporti.
• Per affrontare il travaglio di prova devono però essere messe in atto alcune importanti precauzioni:
• innanzi tutto la futura madre deve avere un “counseling” cioè un colloquio informativo in cui vengono spiegati tutti i pro e i contro e analizzate tutte le probabilità di successo con adeguata compilazione di un consenso informato.

Inoltre non è importante la dimensione del centro ospedaliero, quanto piuttosto che sia dotato di alcuni importanti requisiti:

• Presenza di operatori preparati
• Disponibilità della sala operatoria 24H su 24 (senza dover ricorrere a personale reperibile a domicilio).
• Una terapia intensiva materna e neonatale nel caso di complicanze gravi, anche se rare.
• La donna deve inoltre farsi controllare in ospedale alla prime contrazioni: il rischio maggiore è quello di dover ricorrere a un cesareo in corso di travaglio di prova, e se ciò avviene in fase avanzata o durante il periodo espulsivo aumenta il rischio di complicazioni.