Atrofia muscolare spinale

L'atrofia muscolare spinale (SMA in inglese per Spinal Muscular Atrophy) viene suddivisa in tre principali forme cliniche chiamate: Malattia di Werdnig-Hoffmann (SMA I); SMA Intermedia (SMA II); SMA lieve, Malattia di Kugelberg-Welander (SMA III). L'atrofia muscolare spinale è una malattia caratterizzata da degenerazione dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale cui consegue atrofia e debolezza dei muscoli del tronco e degli arti.

È possibile dividere la SMA in tre tipi clinici secondo l'età d'insorgenza, il grado di compromissione muscolare e l'età del decesso. Nella realtà clinica molti pazienti presentano una gravità della malattia tale da realizzare piuttosto un continuo tra la forma grave e quella lieve che sembrano sfumare l'una nell'altra. Una certa variabilità clinica può essere presente anche all'interno di una stessa famiglia.

La SMA I, nota come Malattia di Werdnig-Hoffmann, si manifesta entro i primissimi mesi di vita o, in utero, con una riduzione dei movimenti fetali spontanei. Il neonato si presenta con ipotonia e paralisi dei muscoli prossimali e del tronco. L'aspetto clinico più caratteristico è la presenza di respiro addominale con immobilità della gabbia toracica per paralisi dei muscoli intercostali e innalzamento ed abbassamento dell'addome per l'attività del diaframma cui è completamente affidata l'attività del respiro. Una certa motilità distale agli arti è presente e i muscoli del viso sono risparmiati: l'espressione è vivace e attenta.

La malattia può essere manifesta già alla nascita o rendersi evidente, talora in modo acuto, dopo i primi mesi di vita durante i quali né i genitori né il pediatra avevano notato alcunché di anormale. La malattia ha un decorso rapido a causa della paralisi dei muscoli respiratori per cui la minima infezione bronco-polmonare può risultare fatale. La morte interviene di solito nei primi 6-8 mesi, raramente i bimbi superano l'anno di vita. Come abbiamo detto la gravità sfuma da un tipo all'altro e eccezionalmente qualche bambino con esordio nei primi 6 mesi e incapacità a stare seduto da solo e quindi con la forma grave della malattia può sopravvivere più a lungo.

La SMA II, o forma intermedia della SMA, esordisce dopo i primi sei mesi di vita durante i quali il bimbo si era mosso apparentemente in modo normale. Anche in questo caso l'esordio può apparire acuto. Il bambino non si regge sui piedi ma può stare seduto con equilibrio una volta messo in quella posizione. L'atrofia e la paralisi muscolare sono particolarmente importante nei muscoli del bacino e degli arti inferiori motivo per cui il bambino non riesce a reggersi in piedi e neppure a camminare. I muscoli del tronco e quelli respiratori sono relativamente risparmiati per cui il bambino può stare seduto e respirare bene.

Questi bambini sono intelligenti e spesso precoci nel parlare. Il decorso della malattia è di solito cronico con una aspettativa di vita fino ed oltre l'età adulta in molti casi. A causa della debolezza dei muscoli del tronco la colonna vertebrale tende ad incurvarsi prima in cifosi e poi in cifo-scoliosi. La scoliosi nella SMA intermedia ha un esordio spesso precoce (primi anni di vita), si aggrava con l'accrescimento puberale e anche successivamente. Nella seconda infanzia o nell'età adulta può manifestarsi in alcuni una insufficienza respiratoria tale da richiedere il trattamento con ventilazione meccanica.

La SMA III, o malattia di Kugelberg-Welander, si manifesta in una età molto variabile. Spesso la malattia si rende evidente nei primissimi anni quando già il bambino è in grado di camminare ed allora si nota difficoltà nella corsa, nel salire le scale e nel rialzarsi da terra. Non raramente le stesse difficoltà possono apparire solo molto più tardi nell'età puberale o nel giovane adulto. Nei bambini in cui l'esordio è nei primi tre anni di vita la capacità di camminare può perdersi nella seconda decade di vita mentre in quelli in cui l'esordio è più tardivo il cammino può essere conservato nell'età adulta e oltre. Nella forma lieve i muscoli del tronco e quelli respiratori sono più validi per cui scoliosi e difficoltà respiratoria non sono di solito presenti.

Trasmissione genetica - ereditarietà

La SMA malattia è trasmessa come carattere recessivo. Il soggetto malato ha entrambi i geni alterati (mutati) mentre i portatori sani hanno un gene mutato ed uno normale (selvatico). L'incidenza della malattia è variamente stimata da 1 affetto su 6.000-8.000 nascite, indipendentemente dal tipo. Sulla base della frequenza degli individui affetti, si stima che almeno una persona su 35-50 sia portatore del gene mutato. Il gene responsabile della SMA è stato chiamato SMN1 che significa gene di sopravvivenza del motoneurone.

La diagnosi di SMA

La diagnosi è soprattutto clinica e deve essere confermata dall'indagine genetica. L'esame elettromiografico, una volta il test di laboratorio più importante, non riveste specificità diagnostica e può essere evitato. La determinazione della velocità di conduzione nervosa è ben tollerata dai bambini anche piccoli; risulta normale nella SMA e alterata in altre malattie neurogene.

La biopsia muscolare, una volta il test diagnostico più importante per confermare la diagnosi di SMA, è oggi largamente soppiantata dall'indagine genetica. Nella biopsia della SMA si osserva una caratteristica atrofia detta "a campi"che interessa interi gruppi di fibre muscolari di entrambi i tipi associata a gruppi di fibre ipertrofiche del tipo 1.

Analisi dei portatori

I genitori di pazienti SMA sono quasi sempre portatori sani, ed in quanto tali, il loro rischio di avere altri figli affetti è del 25% ad ogni nuova gravidanza. Le "nuove" mutazioni del gene SMN1 sono rare (meno del 2%); è per questo motivo che i genitori degli affetti sono quasi sempre entrambi portatori del gene alterato. Invece, i fratelli di pazienti SMA hanno la probabilità del 50% di essere portatori sani. È divenuto recentemente possibile l'analisi dei portatori della SMA.

Il test è quantitativo e mette in evidenza il numero di geni SMN1. Tale test non evidenzia anomalie nei portatori con più di un gene SMN1 su uno stesso cromosoma e mancanza del gene SMN1 sull'altro. Pertanto l'affidabilità del test non è assoluta ma pari al 95% circa.

La diagnosi prenatale di atrofia muscolare spinale

Nei casi in cui l'analisi genetica ha confermato la diagnosi clinica di SMA, è possibile il monitoraggio delle successive gravidanze della coppia, mediante analisi dei villi coriali. Il prelievo di villi viene effettuato in un'epoca precoce della gravidanza (undicesima settimana di gestazione) e su di esso si può effettuare una diagnosi, ricercando la delezione di SMN1 nel DNA estratto dal villo. L'affidabilità di questo tipo di analisi è superiore al 99%.

Trattamento della atrofia muscolare spinale

• L'intubazione e la ventilazione meccanica nella SMA grave.
• La ventilazione meccanica preventiva nella SMA intermedia.
• Promozione del cammino con tutori nella SMA intermedia.
• La carrozzina elettrica nella SMA intermedia.
• Ruolo del rinforzo muscolare nella SMA.
• Il trattamento della scoliosi, ortopedico e chirurgico.
• La ventilazione meccanica nella SMA con desaturazione notturna e insufficienza respiratoria.
• I trial clinici.

Materiale tratto dal sito dell'Associazione per lo Studio delle Atrofie Muscolari Spinali Infantili (A.S.A.M.S.I) - www.asamsi.org